[서식1] 사업참여신청서(기업용)

2024년 충북청년 핵심인재 지역활력 지원사업

사업 참여 신청서(기업용)

								※ 접수번호 :
기업 정보	기 업 명					사업자등록번호
						(법인등록번호)
	주 소
	설 립 일					업 종
	고용인원 (고용보험 가입자수)	현재 : 명				평균근속연수
		2024년 고용계획 : 명				매출액
	신청구분	□ 벤처기업 □ 이노비즈 □ 메인비즈기업 □ 기타 혁신인증( )
기업 담당자	구 분	성 명		직위	사무실		휴대폰			E-mail
	대표이사			대표						＠
	실무전담자									＠
신청 인원	명 ※ 이번 추가모집에서는 기업당 최대 인원이 1명입니다
사업 계획	- 기업소개(경영상태, 성장, 장래성 등)
	- 지원의 필요성 및 활용계획
당사는 2024년 충북청년 핵심인재 지역활력 지원사업에 참여하기 위해 신청서를 제출합니다.

붙임	1. 참여기업 적격여부 확인서 1부[서식2]

붙임	2. 혁신인증 확인서 각 1부.

붙임	3. 사업자등록증 사본 1부.

붙임	4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부(공고일 이후 발급분)

붙임	5. 4대 사회보험료 완납증명서 1부(공고일 이후 발급분)

붙임	6. 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부(공고일 이후 발급분)

붙임	7. 자산 관련 확인 자료(최근 기준 재무제표 등) 각 1부.

붙임	8. 기타 평가항목 관련 증빙

※ 제출서류 외 NICE기업정보 및 사람인 기업정보를 평가에 활용합니다. 해당 사이트에 기재된 내용에 수정/추가사항이 있을 시 증빙자료를 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

2024년   월   일

기  업  명 :

대  표  자 :                     (인)

사단법인 충북바이오산학융합원장

[서식2] 참여기업 적격여부 확인서

참여기업 적격여부 확인서

사업장명

대 표 자

업    종

전화번호

소 재 지

본 사업장은 2024년 충북청년 핵심인재 지역활력 지원사업 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
지역주도형 청년일자리사업 연속 참여 기간의 2년 초과	여 , 부
지역주도형 청년일자리사업 참여 중 6개월 이내 참여청년의 중도포기 2회 이상 발생	여 , 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 , 부
소비･향락업 또는 청년내일채움공제 가입 제외 업종	여 , 부
3개월 미만 계절적, 일시적 인력수요 사업체	여 , 부
공기업, 학교, 학원법에 의한 학원	여 , 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 , 부
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 , 부
최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 , 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 , 부
노사분규 중인 사업장, 임금체불 사업장, 근로시간 위반	여 , 부
직접일자리사업 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당하는 자의 채용 여부	여 , 부
사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족･인척 관계에 있는 자를 채용	여 , 부
세법에 따라 사업자등록을 한 자, 법령상 의무적으로 정해진 병역특례제도 등에 참여 중인 자를 채용	여 , 부

2024년     월     일

확 인 자(대표자) :                 (날인 또는 서명)

[서식3] 사업참여신청서(청년용)

2024년 충북청년 핵심인재 지역활력 지원사업

사업 참여 신청서(청년용)

													※ 접수번호 :
성 명									주민등록번호					-
주 소
연 락 처									수신동의여부					□ 동의 □ 비동의
E-mail									수신동의여부					□ 동의 □ 비동의
타 일자리사업 참여자의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송														□ 동의 □ 비동의
이력사항	세대주 여부		① 해당 ② 해당없음					세대원수(세대주, 동거인제외)								명
	취업여부		① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음					실업기간				20 . . ∼ 20 . .
	주요경력		직장명					담당업무							재직기간
															~
															~
자격증 또는 관련 교육 이수 여부			자격증/교육 명								취득 / 수료 시점
참여 희망지역 (선택사항)			①			②									③
정부재정지원 일자리사업 참여 여부			참여사업명		①					②					③
			참여기간		20 . . .∼20 . .					20 . . .∼20 . .					20 . . .∼20 . .
구직등록여부			□ 등록 □ 미등록				사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부

□ 본 신청서는 2024년 충북청년 핵심인재 지역활력 지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집･이용･조회･제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익
(2024년 충북청년 핵심인재 지역활력 지원사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2024년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처･지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유･이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 ･ 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유･이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2024년     월      일

사단법인 충북바이오산학융합원장 귀하